De Mondzorgbank

Intake

Dit is het inschrijfformulier voor donderdag 27 augustus (locatie Hoge Vucht).

Gelieve alle velden verplicht in te vullen.

    Geslacht

    Medische vragenlijst

    De volgende vragen worden u gesteld om een goed inzicht te krijgen in uw algemene en tandheelkundige gezondheid. De vragen hebben betrekking op ziekten en afwijkingen die van invloed kunnen zijn op de tandheelkundige behandeling die u zult krijgen. Wanneer u een vraag niet begrijpt, wilt u hem dan met de tandarts bespreken? Uw antwoorden zijn alleen bestemd voor informatie binnen de praktijk en worden vertrouwelijk behandeld.

    1. Bent u onder behandeling bij een huisarts of in het ziekenhuis?

    2. Bent u ergens allergisch voor?

    3. Wordt u kortademig als u plat ligt?

    4. Heeft u pijn op de borst bij inspanning/actief bewegen?

    5. Heeft u een hartinfarct gehad?

    Wanneer?

    6. Heeft u een hartruis, hartklepgebrek, kunsthartklep of aangeboren hartafwijking?

    7. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

    8. Heeft u een kunstgewricht (zoals knie/heup)?

    9. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

    9.1 Wat is uw bloeddruk?
    Onderdruk:
    Bovendruk: 

    10. Bent u ooit flauwgevallen bij de tandarts of dokter?

    11. Heeft u een te snelle of te langzame schildklier?

    11.1 Is de schildklier te snel of te langzaam?

    12. Heeft u last van hyperventileren?

    13. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

    14. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?

    Wanneer?

    15. Heeft u suikerziekte?

    15.1 Gebruikt u insuline?

    16. Heeft u ooit erg lang gebloed na het trekken van een tand of kies? Of na een operatie?

    17. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

    18. Heeft u een nierziekte?

    19. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

    20. Bent u bestraald geweest vanwege kanker in het hoofd/hals?

    21. Heeft u botontkalkingen?

    21.1 Heeft u daar medicatie voor (gehad)?

    22. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?

    23. Gebruikt u medicijnen?

    24. Drinkt u wel eens alcohol?

    24.1 Hoe vaak?

    25. Gebruikt u wel eens drugs?

    27. Hoeveel mensen van 18 jaar of ouder heeft u in uw huishouden? mensen

    28. Hoeveel mensen van onder de 18 jaar heeft u in uw huishouden? mensen

    29. Wat is uw netto inkomen per maand? euro

    30. Hoeveel huur betaalt u per maand? euro

    31. Hoeveel betaalt u aan energiekosten per maand? euro

    32. Krijgt u een pakket van de voedselbank?