De Mondzorgbank
Welke instantie heeft patiënt aangemeld? (Graag instantie + contactgegevens) Voornaam
Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon
Geboortedatum
Geslacht ManVrouwAnders
Land van geboorte
Nationaliteit
Emailadres
Verzekering + verzekeringsnummer
Is er sprake van een dak- of thuislozenstatus (of één jaar geleden nog)? JaNee
Eigen risico afgedekt? JaNee
Aanvullende tandheelkundige verzekering? JaNee
Welke tandheelkundige verzekering is er? Voor hoeveel is er aanvullend verzekerd? Hoeveel is er over van dit budget?
Is er sprake van bewindvoering? JaNee
Screening akkoord? JaNeeMisschien
De volgende vragen worden u gesteld om een goed inzicht te krijgen in uw algemene en tandheelkundige gezondheid. De vragen hebben betrekking op ziekten en afwijkingen die van invloed kunnen zijn op de tandheelkundige behandeling die u zult krijgen. Wanneer u een vraag niet begrijpt, wilt u hem dan met de tandarts bespreken? Uw antwoorden zijn alleen bestemd voor informatie binnen de praktijk en worden vertrouwelijk behandeld.
1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? JaNee
2. Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee
3.1 Heeft u hartruis of een hartklepgebrek? JaNee
3.2 Heeft u een kunsthartklep, pacemaker of kunstheup? JaNee
3.3 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? JaNee
4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? JaNee
5. Heeft u last van hartzwakte? Hartfalen? JaNee
6. Heeft u een hoge bloeddruk? JaNee
8. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? JaNee
9. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? JaNee
10. Heeft u last van hyperventileren? JaNee
11. Heeft u astma? JaNee
12. Heeft u slechte longen? JaNee
13.1 Heeft u hooikoorts? JaNee
13.2 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (bijvoorbeeld pleisters of kiwi)? JaNee
13.3 Waarvoor?
14. Heeft u suikerziekte? JaNee
15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? JaNee
16. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? JaNee
17. Heeft u een leverziekte? Heeft u hepatitis A/B/C (gehad)? JaNee
18. Heeft u een chronische nierziekte? JaNee
19. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd? JaNee
21. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? JaNee
22. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren? Of een bloedziekte? JaNee
23. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? JaNee
24. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? JaNee
25. Gebruikt u op dit moment medicijnen? JaNee
25.1 Welke?
26. Rookt u? JaNee
26.1 Wat en hoeveel?
27. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? JaNee
28. Heeft u een ziekte, aandoening of stoornis waar niet naar is gevraagd? JaNee
28.1 Welke?
29.1 Welke?
30. Heeft men u ooit verteld dat u bepaalde medicijnen niet mag gebruiken? JaNee
30.1 Welke?
31. Hoe lang heeft u in totaal drugs gebruikt? jaar
31.1 Welke drugs, hoeveel (gram) per dag of week en wanneer voor het laatst?
32. Welke drugs gebruikt u op dit ogenblik?
33. Heeft u ooit gespoten? JaNee
33.1 Welke andere methodes heeft u gebruikt?
34. Hoeveel methadon gebruikt u op dit ogenblik? mg
35. Hoe lang heeft u in totaal alcohol gebruikt? jaar
35.1 Hoeveel per dag of week en wanneer voor het laatst? 35.2 Huidig gebruik:
36. Hoe lang geleden bent u voor het laatst bij een tandarts geweest? jaar
36.1 Laatste behandeling bestond uit:
37. Hoe bang bent u om naar de tandarts te gaan? Geef dit aan met een cijfer van 1 t/m 10 waarbij 1 niet bang is en 10 heel bang:
38. Heeft u last van kokhalzen? —Kies een optie—Ja, veelJa, een beetjeWeet ik nietNee, nauwelijksNee, niet
39. Wat is uw voornaamste tandheelkundige klacht?
40. Zijn er verder nog bijzonderheden die voor de tandarts van belang zouden kunnen zijn? Heeft u wensen?