De Mondzorgbank

Intake

Dit is het inschrijfformulier voor 9 mei.

Gelieve alle velden verplicht in te vullen.

    Geslacht

    Medische vragenlijst

    De volgende vragen worden u gesteld om een goed inzicht te krijgen in uw algemene en tandheelkundige gezondheid. De vragen hebben betrekking op ziekten en afwijkingen die van invloed kunnen zijn op de tandheelkundige behandeling die u zult krijgen. Wanneer u een vraag niet begrijpt, wilt u hem dan met de tandarts bespreken? Uw antwoorden zijn alleen bestemd voor informatie binnen de praktijk en worden vertrouwelijk behandeld.

    1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

    2. Heeft u een hartinfarct gehad?

    3.1 Heeft u hartruis of een hartklepgebrek?

    3.2 Heeft u een kunsthartklep, pacemaker of kunstheup?

    3.3 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?

    4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?

    5. Heeft u last van hartzwakte? Hartfalen?

    6. Heeft u een hoge bloeddruk?

    7. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?

    8. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

    9. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

    10. Heeft u last van hyperventileren?

    11. Heeft u astma?

    12. Heeft u slechte longen?

    13.1 Heeft u hooikoorts?

    13.2 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen?

    14. Heeft u suikerziekte?

    15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?

    16. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?

    17. Heeft u een leverziekte? Heeft u hepatitis A/B/C (gehad)?

    18. Heeft u een chronische nierziekte?

    19. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd?

    20. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte, bijvoorbeeld HIV, hepatitis of een koortslip?

    21. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?

    22. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren? Of een bloedziekte?

    23. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

    24. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

    25. Gebruikt u op dit moment medicijnen?

    26. Rookt u?

    27. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?

    28. Heeft u een ziekte, aandoening of stoornis waar niet naar is gevraagd?

    29. Bent u ooit voor psychische klachten behandeld?

    30. Heeft men u ooit verteld dat u bepaalde medicijnen niet mag gebruiken?

    31. Drinkt u wel eens alcohol?

    31.1 Hoe vaak?

    32. Gebruikt u wel eens drugs?

    34. Hoeveel mensen van 18 jaar of ouder heeft u in uw huishouden? mensen

    35. Hoeveel mensen van onder de 18 jaar heeft u in uw huishouden? mensen

    36. Wat is uw netto inkomen per maand? euro

    37. Hoeveel huur betaalt u per maand? euro

    38. Hoeveel betaalt u aan energiekosten per maand? euro

    39. Krijgt u een pakket van de voedselbank?